過去的一年，“省錢”成了中國人用藥的關(guān)鍵詞。來自國家集采、地方集采、國家談判、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等方方面面的信息都提示，老百姓許多常用的藥品降價(jià)了，一些原本是“天價(jià)”的藥也變得“親民”了。

但在診室、學(xué)術(shù)會(huì)議乃至媒體新聞上，人們?cè)谄毡辄c(diǎn)贊之余，偶爾也會(huì)出現(xiàn)一些“不吐不快”，或者“欲言又止”，透露著個(gè)體感受的差異。這到底又是怎么回事？

回答這個(gè)問題，需要看民生賬本，看企業(yè)賬本，看整個(gè)國家健康的大賬本。這些賬本構(gòu)成了藥價(jià)降低后的真實(shí)世界，也提示改革一直在路上。

王阿姨的認(rèn)識(shí)邏輯

近日，在北京市東城區(qū)的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，發(fā)生了這樣一段對(duì)話。

“現(xiàn)在吃的藥跟以前吃的藥相比，在效果上會(huì)不會(huì)不一樣？”家住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站附近的王阿姨問醫(yī)生。

“您放心吧，開的藥都是經(jīng)過國家仿制藥一致性評(píng)價(jià)的，效果上不會(huì)有差別?！贬t(yī)生回答。

“但我總覺得有點(diǎn)不得勁，您看以前一次一片的藥變成了一次兩片，有點(diǎn)不方便?！蓖醢⒁陶f，藥品確實(shí)比以前便宜多了，“但便宜能……”

王阿姨截住了后面的話。后來，王阿姨跟記者表示，對(duì)于集采藥“自己覺得有效果，又總感覺不放心，也不知道怎么評(píng)價(jià)才準(zhǔn)確”。

退休后，王阿姨操心的事少了，關(guān)注的重心放在了自己的“三高”和骨質(zhì)疏松上。新冠肺炎疫情之前，每天數(shù)著步遛彎。疫情來了之后，外出散步少了，就關(guān)著門數(shù)藥片：“每天1粒貝特樂治高血壓，1粒匹伐他汀控制高血脂，6粒二甲雙胍降血糖，還要補(bǔ)充維生素D?！?/p>

藥品，在中國進(jìn)入“銀發(fā)時(shí)代”后，愈發(fā)與人們的生活呈現(xiàn)了緊密的聯(lián)系。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口有2.6億人，其中65歲及以上人口有1.9億人。更多的調(diào)查也指出，這些老年人口普遍面臨糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中、痛風(fēng)等疾病的困擾。

按時(shí)吃藥成了王阿姨每天的必修課。但每次醫(yī)生跟她說這是國家集采的藥品時(shí)，王阿姨卻總抱怨記憶力不行了，只能記住“國家”兩個(gè)字，“集采”兩個(gè)字怎么寫并不很清楚。

于是，走在每月一次開藥的路上，王阿姨漸漸形成了這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)的邏輯：藥品是國家提供的，價(jià)格比以前便宜了很多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站推薦使用這些便宜的藥，吃完之后感覺效果差不多。

盡管對(duì)價(jià)格為何能下降心存疑惑，但王阿姨用在藥品上的錢確確實(shí)實(shí)減少了。由于沒有留存以前的藥費(fèi)單據(jù)，她憑印象“統(tǒng)計(jì)”：“感覺省出來的錢可以做幾次B超。”

用得起藥帶來了新現(xiàn)象

看病吃藥的錢是怎么省出來的，又有多少？國家醫(yī)保局新近公開的“大賬本”給出了部分答案：2021年，42個(gè)胰島素專項(xiàng)集采品種平均降價(jià)48%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)集采產(chǎn)品平均降價(jià)82%，預(yù)計(jì)惠及近1100萬名患者，每年減負(fù)近300億元；前5批國家集采藥品和冠脈支架全年節(jié)省用藥費(fèi)用近1700億元；2021版藥品目錄品種增至2860種，67種談判藥品平均降價(jià)62%，談判藥品全年累計(jì)惠及患者1.4億人次、減負(fù)1500億元。

每一項(xiàng)數(shù)字對(duì)應(yīng)著具體的工作，從國家層面開展的藥品和醫(yī)用耗材集采、醫(yī)保藥品談判、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，到地方風(fēng)起云涌的集采工作，我國正立體式、全方位地?cái)D壓藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格中的虛高水分。

以治療慢性粒細(xì)胞白血病的救命藥——伊馬替尼為例，該藥品2001年在國內(nèi)上市，價(jià)格為23500元/盒，不納入醫(yī)保報(bào)銷，患者一年自費(fèi)30萬元。2013年，即便該藥過了專利保護(hù)期，售價(jià)仍居高不下，為12000元/盒，患者每年需要自費(fèi)14萬元。后來國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的伊馬替尼陸續(xù)上市，在2018年之后，經(jīng)過兩輪國家集采，該藥的價(jià)格最低降到834元/盒，患者經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后每年僅需自費(fèi)1500元。

“不止慢粒白血病患者，越來越多的百姓正在從集采中獲益?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購研究室主任蔣昌松統(tǒng)計(jì)，從2018年開始，國家組織藥品集中帶量采購已經(jīng)成功開展5批，涉及218種藥品，覆蓋高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性乙型肝炎等慢性病和常見病的主流用藥。同時(shí)，在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)和推動(dòng)下，全國所有省份均以獨(dú)立采購或跨省聯(lián)盟采購的方式開展了藥品集采。

“國家醫(yī)保局已經(jīng)開展了4次國家醫(yī)保藥品談判工作，累計(jì)有507個(gè)藥品新增進(jìn)入全國醫(yī)保支付范圍?！?021年國家醫(yī)保談判結(jié)果公布后，談判工作基金測(cè)算專家組組長鄭杰介紹，藥品談判就是結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等因素，綜合考慮患者個(gè)人負(fù)擔(dān)可承受能力，通過測(cè)算找到一個(gè)絕大部分患者能夠用得起的價(jià)格。

用得起藥帶來了新現(xiàn)象?！叭司庂M(fèi)少了，來看病的人多了?！痹诮谟诒本┡e行的一場研討會(huì)上，北京醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師胡欣表示，2021年1—9月，北京醫(yī)院總患者數(shù)比上年同期增長超56%，人均藥品費(fèi)用降低了近32%，“藥占比也降得更低了”。

這不是一家醫(yī)院出現(xiàn)的改變。今年1月17日，國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心公布了2021年1—11月全國醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用情況。與2020年同期相比，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次增長22.4%，全國三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用分別下降7.9%、5.4%。

集采“兵法”持續(xù)優(yōu)化

藥品和醫(yī)用耗材大幅降價(jià)造福了眾多困難群體和低收入患者，對(duì)一些家庭而言，更意味著希望。今年1月4日，在抗擊疫情的緊張氛圍中，西安市媒體報(bào)道，該市一名1歲多的脊髓性肌萎縮癥患兒順利注射了基因修正藥物諾西那生鈉。該藥品2019年進(jìn)入中國市場時(shí)，每針價(jià)格近70萬元，去年經(jīng)過國家醫(yī)保談判以3.3萬元每支的價(jià)格進(jìn)入新版醫(yī)保藥品目錄。

與此同時(shí)，吃了“便宜藥”、用了“便宜耗材”是否意味著療效和安全方面打了折扣？這樣的擔(dān)憂總會(huì)在偶然冒頭的新聞中有所呈現(xiàn)。

2021年，一則“1臺(tái)手術(shù)用破4個(gè)（集采）球囊”的新聞報(bào)道，就推動(dòng)了全國范圍內(nèi)10位心血管領(lǐng)域?qū)＜议_展獨(dú)立的“雙盲”評(píng)議。社會(huì)對(duì)事件的關(guān)注度很高，國家醫(yī)保局進(jìn)行了回應(yīng)：破裂球囊在集采之前生產(chǎn)；專家們認(rèn)為，球囊連續(xù)破裂與球囊質(zhì)量無關(guān)；國家藥監(jiān)局按照醫(yī)療器械質(zhì)量抽查檢驗(yàn)有關(guān)規(guī)定，委托上海市藥監(jiān)局、廣東省藥監(jiān)局分別對(duì)相關(guān)產(chǎn)品開展質(zhì)量抽查檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，相關(guān)批次球囊抽檢質(zhì)量合格。

顯然，社會(huì)的共識(shí)在于，藥品和醫(yī)用耗材集采要恪守對(duì)質(zhì)量問題“零容忍”的底線，制度設(shè)計(jì)既要確保擠出價(jià)格水分，也要確保中選產(chǎn)品質(zhì)量安全。為配合集采推進(jìn)，藥監(jiān)部門多次強(qiáng)調(diào)，將所有中選產(chǎn)品列為監(jiān)管重點(diǎn)，按照“四個(gè)最嚴(yán)”要求開展全周期、全覆蓋監(jiān)管，壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，確保“降價(jià)不降質(zhì)”。

為了給社會(huì)吃下“定心丸”，2021年6月，在國家醫(yī)保局組織指導(dǎo)下，一項(xiàng)基于11萬份北京三甲醫(yī)院真實(shí)病歷的研究公布結(jié)果。研究收集了20余家在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)世界臨床診療數(shù)據(jù)，覆蓋大型三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括患者診斷信息、處方信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。結(jié)果顯示，14個(gè)通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的集采中選仿制藥與原研藥在臨床上具有等效性，不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

同時(shí)，國家集采和醫(yī)保談判規(guī)則也圍繞著質(zhì)量和安全持續(xù)優(yōu)化和調(diào)整。比如，2021年11月，胰島素專項(xiàng)國家組織藥品集中采購在上海市開標(biāo)，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)首年采購需求量約為2.1億支，中選產(chǎn)品平均降價(jià)48%，預(yù)計(jì)每年可節(jié)約費(fèi)用90億元。本次胰島素專項(xiàng)采購是國家組織藥品集采首次拓展到生物藥領(lǐng)域，與化學(xué)藥相比，胰島素等生物制劑沒有一致性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。這也意味著，胰島素集采無法以通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)作為其實(shí)施帶量采購的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

為此，在總結(jié)湖北省武漢市前期開展胰島素地方集采經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，胰島素專項(xiàng)國家集采進(jìn)行了“兵法”優(yōu)化。比如，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量附帶商品名的部分自主權(quán)利，適當(dāng)提高中選率，使大多數(shù)競標(biāo)廠商能獲取一定的市場份額，也可降低患者產(chǎn)品替代的成本和風(fēng)險(xiǎn)。

“基于化學(xué)藥集采的經(jīng)驗(yàn)，管理部門將對(duì)集采中標(biāo)藥品的生產(chǎn)、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量安全，同時(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)將對(duì)集采藥品相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題將及時(shí)預(yù)警?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波說。

藥企在科創(chuàng)板掛牌上市

進(jìn)入2022年，更多藥品走在降價(jià)的路上。

近日，國家醫(yī)保局公布，由湖北省牽頭的19省聯(lián)盟中成藥集中帶量采購開標(biāo)，這也是全國首次中成藥集采，每年可節(jié)約藥費(fèi)超26億元。此次中成藥集采對(duì)“兵法”進(jìn)一步優(yōu)化，比如入圍采用綜合評(píng)分、引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度指標(biāo)、日均治療費(fèi)用最低可中選等。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司負(fù)責(zé)人表示，集中帶量采購有利于中成藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。在具體品種降價(jià)幅度上，不應(yīng)以降幅高低評(píng)判結(jié)果好壞。企業(yè)發(fā)展本身有“高矮胖瘦”之別，價(jià)格虛高的程度不一樣，降價(jià)幅度不一也是正常的。從總體上看，集中帶量采購在相當(dāng)程度上去除了價(jià)格“浮腫”，引導(dǎo)企業(yè)去掉包袱再出發(fā)。

在中成藥集采消息公布的前一天，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，繼續(xù)推進(jìn)國家層面藥品集采，各地對(duì)國家集采外藥品開展省級(jí)或跨省聯(lián)盟采購，2022年年底前，國家和省級(jí)集采藥品在每個(gè)省合計(jì)達(dá)到350個(gè)以上；逐步擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，對(duì)群眾關(guān)注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等分別在國家和省級(jí)層面開展集采。

媒體報(bào)道在展露欣喜氣息的同時(shí)，也對(duì)藥品企業(yè)是否“難以為繼”“創(chuàng)新乏力”抱有疑問?，F(xiàn)實(shí)情況如何？“集采進(jìn)一步促進(jìn)了企業(yè)經(jīng)營策略轉(zhuǎn)型升級(jí)。在新藥研發(fā)方面，公司不斷加大創(chuàng)新投入，推動(dòng)更多更有創(chuàng)新價(jià)值、更符合臨床需求的產(chǎn)品研發(fā)?！痹诮谟诒本┡e行的相關(guān)研討會(huì)上，浙江省某藥品生產(chǎn)企業(yè)的代表陳楠（化名）作了如上陳述。陳楠所在的企業(yè)共有3個(gè)品種的藥品中標(biāo)國家集采，其中1種藥品在國內(nèi)醫(yī)院的覆蓋率由4%提升至50%以上，在銷售數(shù)量與規(guī)模上呈現(xiàn)了良好的增長態(tài)勢(shì)。

2021年11月，國內(nèi)某制藥企業(yè)在科創(chuàng)板掛牌上市。在招股說明書中，該企業(yè)描述，某產(chǎn)品中標(biāo)國家集采后，該產(chǎn)品營業(yè)收入大幅增長，公司2019年、2020年主營業(yè)務(wù)收入90%以上來自該產(chǎn)品。該企業(yè)對(duì)外公開的信息顯示，營收增長帶動(dòng)制藥研發(fā)提速，研發(fā)費(fèi)用及研發(fā)人員數(shù)量持續(xù)增加，2020年研發(fā)費(fèi)用達(dá)8877萬元，同比增長59.62%。

在第五屆中國藥品監(jiān)管科學(xué)大會(huì)上，中國食品藥品檢定研究院提供的數(shù)據(jù)勾勒了降價(jià)背景下國內(nèi)藥企的“畫像”。數(shù)據(jù)顯示，2020年我國制藥業(yè)營收達(dá)24857.3億元，實(shí)現(xiàn)利潤3506.7億元，同時(shí)呈現(xiàn)創(chuàng)新藥品不斷成功、產(chǎn)品開始實(shí)現(xiàn)國際化、眾多傳統(tǒng)藥企進(jìn)入生物制藥領(lǐng)域等新趨勢(shì)。

工信部的統(tǒng)計(jì)也顯示，“十三五”時(shí)期，我國醫(yī)藥工業(yè)規(guī)模以上企業(yè)營業(yè)收入年均增長9.9%，利潤總額年均增長13.8%，均高出全國工業(yè)整體增速；上市企業(yè)研發(fā)費(fèi)用占銷售收入的比重超過6%，在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，1000余個(gè)新藥申報(bào)臨床試驗(yàn)，醫(yī)療器械、制藥裝備等領(lǐng)域的一批高端產(chǎn)品填補(bǔ)國內(nèi)空白。

讓醫(yī)生感到輕松要走好第二步

在目送王阿姨走出衛(wèi)生服務(wù)站后，接診的醫(yī)生對(duì)記者表示，在衛(wèi)生服務(wù)站200多種藥品中，國家集采藥品已經(jīng)達(dá)80多種?！斑@些藥品都是前5批國家集采的化學(xué)藥，經(jīng)過了一致性評(píng)價(jià)。如果療效沒有保證，我們也不敢開?！?/p>

該衛(wèi)生服務(wù)站的藥房里，外包裝各異的藥盒排滿了幾排藥柜。藥師隨手拿起一盒苯磺酸氨氯地平片，指著盒面類似“√”的圖標(biāo)說：“印有這個(gè)圖標(biāo)的就是通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的集采藥品?，F(xiàn)在每片藥不到2毛錢，以前有些品牌的藥是幾元錢一片，價(jià)格差別還是很大的?！?/p>

“現(xiàn)在已經(jīng)開展胰島素、中成藥集采，預(yù)計(jì)今后配備的集采藥品數(shù)量還會(huì)增長?！鄙鲜鲠t(yī)生表示，當(dāng)前關(guān)于集采成效的新聞鋪天蓋地，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“作用力”也越來越大?！暗颊哂绕涫抢夏耆艘话悴辉趺纯葱侣?，看了也只是了解大概。因此，如何解釋好政策、平衡好用藥需求，內(nèi)心還是有一定焦慮感。”

無論是臨床醫(yī)生還是藥房里的藥師都能理解，基于價(jià)格的巨大差異，患者難免會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量產(chǎn)生“猜想”，產(chǎn)生基于個(gè)體情況的療效感受。打消這些“猜想”，除了耐心地解釋和引導(dǎo)，積極地通過建議渠道將患者的合理訴求反映給集采主導(dǎo)部門，還需要不斷完善診療條件，讓患者在身體、心理上都能獲得治療和安慰。

比如，王阿姨屢次希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站增設(shè)B超項(xiàng)目。實(shí)際上，該服務(wù)站早已配置了相關(guān)設(shè)備?！暗珱]有能用機(jī)器的人啊，招不到，阿姨您得多等一等?！贬t(yī)生只能這么解釋，私底下也感嘆，一方面人難招，另一方面也要關(guān)注人力成本，避免招人后財(cái)務(wù)壓力過大。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2019年度全國三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)顯示，2019年，全國295家三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療盈余率（即收支結(jié)余）為負(fù)，39.04%的三級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%；醫(yī)務(wù)人員滿意度為78.76分，雖然較上年有所提升，但整體仍然偏低。在全國3074家參加考核的二級(jí)公立醫(yī)院中，519家醫(yī)院的醫(yī)療盈余率為負(fù)，40.60%的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%，醫(yī)務(wù)人員最不滿意的是薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境。

機(jī)構(gòu)的整體情況折射到個(gè)人，出現(xiàn)的是疲憊感。2020年12月，清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)對(duì)全國各級(jí)醫(yī)院的1萬多名醫(yī)生開展問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生們處于疲于奔命的工作與生活狀態(tài)中，極少部分醫(yī)生的收入可能較高，大部分醫(yī)生的收入并不高，月收入超過1萬元的醫(yī)生不足30%，57.5%的醫(yī)生認(rèn)為收入過低、與付出并不匹配。由此，調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，當(dāng)前高速推進(jìn)的改革與醫(yī)院管理的實(shí)踐在產(chǎn)生壓力的同時(shí)，也讓醫(yī)生群體感覺“心有余而力不足”。

社會(huì)早有共識(shí)，推進(jìn)改革需要醫(yī)務(wù)人員的積極參與，兼顧醫(yī)務(wù)人員的獲得感，讓醫(yī)生在開出每一片藥時(shí)，都能心無旁騖。通過集采、醫(yī)保談判等改革擠出了藥片的價(jià)格虛高水分，這是讓醫(yī)生感到輕松的第一步。

第二步該怎么走呢？今年年初的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確，落實(shí)集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推進(jìn)薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入，更好調(diào)動(dòng)積極性。