一、母乳性黃疸的定義和分型
母乳性黃疸是指發(fā)生在健康母乳喂養(yǎng)兒(多為足月兒)中的一種常見(jiàn)的以未結(jié)合膽紅素(UCB)升高為主的高膽紅素血癥，其發(fā)生率占出生4～7天新生兒黃疸的49.25%。根據(jù)不同的發(fā)病學(xué)說(shuō)和發(fā)病時(shí)間，臨床上母乳性黃疸可分為早發(fā)型及遲發(fā)型兩類。
1.早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生時(shí)間與生理性黃疸相似，即生后母乳喂養(yǎng)2～3天時(shí)出現(xiàn)，4～7天達(dá)高峰?；純阂话闱闆r好，無(wú)溶血或貧血表現(xiàn)，血游離膽紅素峰值一般為205～342μmol/L，黃疸消退時(shí)間晚于生理性黃疸。母親缺乏喂哺技巧的知識(shí)、乳房腫脹、乳頭皸裂、新生兒無(wú)效吸吮、生后短時(shí)間內(nèi)母乳量有限等因素均可導(dǎo)致新生兒處于饑餓、脫水和營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，使胎糞排出延遲，腸肝循環(huán)增加，從而引起新生兒高膽紅素血癥。該型黃疸嚴(yán)重者可能導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病。
2.遲發(fā)型母乳性黃疸多于生后母乳喂養(yǎng)6～9天出現(xiàn)，可緊接生理性黃疸發(fā)生，亦可在生理性黃疸減輕后再次加重。黃疸多以輕、中度多見(jiàn)，重度較少見(jiàn)，患兒多數(shù)一般情況良好，無(wú)明顯臨床癥狀，但血游離膽紅素峰值超過(guò)生理范圍。該型黃疸持續(xù)時(shí)間可達(dá)4～12周。該型預(yù)后良好，很少有可能引起新生兒膽紅素腦病。
二、母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)制
目前母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，根據(jù)新生兒黃疸的發(fā)生機(jī)制，可以推測(cè)新生兒母乳性黃疸與母乳本身的成分及與母乳喂養(yǎng)新生兒自身存在的原因有關(guān)。目前認(rèn)為，母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)制主要是新生兒膽紅素腸肝循環(huán)增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)活性異常等學(xué)說(shuō)。
三、母乳性黃疸的診斷
由于目前母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診。因此，首先需要除外感染性、溶血性、免疫性等多種因素方能考慮診斷母乳性黃疸。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：
①患兒多為足月兒，純母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)為主。
②黃疸出現(xiàn)于生理性黃疸期，血清游離膽紅素>220.6μmol/L(12.9mg/dl);或黃疸遷延不退，超過(guò)生理性黃疸期限仍有黃疸，血清總膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)。
③完善總血清膽紅素、結(jié)合膽紅素、患兒的血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、直接Coomb試驗(yàn)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)、肝功能、甲狀腺功能檢查，檢測(cè)孕母的甲、乙、丙肝抗體，血清TORCH，同時(shí)檢測(cè)母、嬰血型等，除外可能引起病理性黃疸的其他病因。
④患兒一般情況好，精神食欲正常，生長(zhǎng)發(fā)育良好。
⑤暫停母乳喂養(yǎng)48～72小時(shí)后，黃疸明顯消退，血膽紅素迅速下降30%～50%，恢復(fù)母乳喂養(yǎng)后黃疸再次加重。
四、母乳性黃疸的治療和預(yù)防
1.母乳性黃疸的治療母乳性黃疸多數(shù)預(yù)后良好，發(fā)生膽紅素腦病的可能性較低，故確診后多數(shù)輕癥患兒無(wú)需特殊治療。但由于膽紅素具有神經(jīng)毒性作用，故需密切監(jiān)測(cè)患兒的黃疸程度，防止膽紅素水平過(guò)高引起膽紅素腦病。
(1)調(diào)整母乳喂養(yǎng)母乳性黃疸與母乳喂養(yǎng)密切相關(guān)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及其他一些研究認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)作為嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，需要消除母親對(duì)于母乳性黃疸的恐懼，盡量鼓勵(lì)和教育母親進(jìn)行正確的母乳喂養(yǎng)，而非單純的停止母乳喂養(yǎng)。美國(guó)兒科研究院建議輕、中度黃疸的患兒應(yīng)該繼續(xù)給予母乳喂養(yǎng)。對(duì)于早發(fā)型母乳性黃疸，由于母乳喂養(yǎng)不足導(dǎo)致熱卡攝入不足和脫水可增加黃疸的嚴(yán)重程度，故增加喂哺的頻率可減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生率。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南中提到，對(duì)于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)母親喂哺孩子至少8～12次/天。同時(shí)明確反對(duì)對(duì)無(wú)脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒額外補(bǔ)充水分和葡萄糖，認(rèn)為對(duì)于黃疸的消退毫無(wú)益處。對(duì)于遲發(fā)型母乳性黃疸，過(guò)去主要為暫停母乳，但在2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組推薦的治療方案中，建議遲發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素<257μmol/L(<15mg/dl)不需停哺乳，≥257μmol/L時(shí)暫停母乳3天，在停母乳期間，母親需定時(shí)吸奶。
(2)光照療法光照治療是降低血清游離膽紅素的最簡(jiǎn)單且有效的方法，通常用于重度母乳性黃疸。(不同出生時(shí)齡的足月新生兒和不同胎齡或出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參閱《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》)。推薦標(biāo)準(zhǔn)光源以藍(lán)光最好(主峰波長(zhǎng)為425～475nm)，也可選擇白光(波長(zhǎng)550～600nm)或綠光(波長(zhǎng)510～530nm)。光療方法主要為單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時(shí)間分連續(xù)和間歇照射。間歇照射更為合理，臨床應(yīng)用更為廣泛。
(3)藥物治療輕癥患兒無(wú)需特殊的藥物治療，中、重癥患兒治療可以同其他新生兒黃疸治療方案。目前常用于治療新生兒母乳性黃疸的藥物主要有：
①肝酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、尼可剎米，可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞中葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性增高，促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，增加肝臟膽紅素的清除。
②藥用炭、瓊脂、蒙脫石散等可阻斷膽紅素肝腸循環(huán)，減少膽紅素重吸收。
③微生態(tài)制劑如枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片等，可促進(jìn)新生兒正常腸道菌群的建立，加速腸道內(nèi)膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，并可降低糞便黏度，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于腸道中的膽紅素排出。
2.母乳性黃疸的預(yù)防我國(guó)隨著愛(ài)嬰醫(yī)院的建立，母乳喂養(yǎng)得到廣泛推行，母乳性黃疸的發(fā)病率有增多趨勢(shì)。雖然母乳性黃疸的預(yù)后相對(duì)較好，但是仍然給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給母親哺乳帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，因此要積極預(yù)防母乳性黃疸的發(fā)生。目前的做法主要有：①早開(kāi)奶：生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行哺乳。②勤吸吮：生后第1日即需增加哺乳頻率，至少達(dá)到每日8～12次。③適當(dāng)補(bǔ)充微生態(tài)制劑。④必要時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素水平。
