自2013年起，北京市就建立并完善了大病醫(yī)療保障機制。但在2023年之前，大病醫(yī)療保險并不能與基本醫(yī)保實現(xiàn)同步即時結算，仍需要參保人員進行墊付，而使其成為12345市民服務熱線投訴的熱點問題。就此，北京市醫(yī)保局主動對接12345市民服務熱線，從今年1月1日起實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險的同步即時結算，從根本上解決了參保人員的資金墊付壓力。

大病保險二次報銷曾成投訴熱點

為進一步完善北京市醫(yī)療保險制度，提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔，北京市自2013年起，建立并完善了大病醫(yī)療保障機制。據(jù)統(tǒng)計，2019-2021年北京市享受大病保障人數(shù)14.2萬人，大病基金支付14.15億元。

然而，在計算參保人大病保險待遇時，需要先人工扣除醫(yī)療救助及企業(yè)補充險金額的年度累計費用，導致大病保險未能與基本醫(yī)保實現(xiàn)同步即時結算。以2021年為例，大病基金支付5.27億元，實際報銷時需要參保人員先對大病支付金額進行墊付，在次年統(tǒng)一進行報銷，對參保人來說資金墊付存在一定壓力?！?022年以來，12345市民服務熱線投訴大病保險二次報銷等待時間太長、跨度過久問題工單占大病結算問題的48%，成為群眾反映強烈的民生問題。今年被列為北京市接訴即辦‘每月一題’醫(yī)保支付及報銷類問題。”市醫(yī)保局相關負責人介紹說。

去年底提前完成大病保險改革任務

市醫(yī)保局統(tǒng)籌協(xié)同積極推進各項工作，根據(jù)各部門職責分工統(tǒng)籌、推進和督導各項具體工作，在2022年底提前完成了大病保險“一站式”結算改革任務，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險的同步即時結算，從根本上解決了參保人員，尤其是患有重大疾病、醫(yī)療費支出巨大的參保人員的資金墊付壓力。

“從2023年1月1日起，北京市正式實施大病‘一站式’結算，僅一季度全市就有1182家定點醫(yī)療機構發(fā)生大病保險實時結算業(yè)務，結算24365人次，解決參保人員資金墊付4890萬元?！笔嗅t(yī)保局相關負責人指出。

搭建“一站式”結算共享機制

為實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險同步即時結算，參保人群覆蓋率達到100%，市醫(yī)保局會同市民政局建立社會救助對象人員名單共享機制，進一步厘清工作職責，明確數(shù)據(jù)傳遞標準，推動基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險三重制度互補銜接，“我們積極穩(wěn)妥推動跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享應用，實現(xiàn)‘數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿’，這使得大病醫(yī)療保障‘一站式’實時結算得以實現(xiàn)。”上述負責人表示。

同時，為鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重基本制度綜合保障體系，織密扎牢醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，持續(xù)增強群眾幸福感、獲得感、安全感。市醫(yī)保局還與多部門協(xié)作打出了“一站式”結算組合拳。

如經(jīng)過研究測算，調(diào)整完善了北京市大病保險政策制度，研究制定出北京市《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險的實施意見》、印發(fā)了《關于進一步完善北京市大病醫(yī)療保障政策的通知》等。明確，自2023年1月1日起，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強大病保險減負功能，困難人員大病保險起付標準降低50%，各段報銷比例提高5個百分點，強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后醫(yī)療費用負擔仍然較重的實施救助。同時，大病醫(yī)療保障起付標準下調(diào)為30404元。“我們著力構建以基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和大病保險三重制度互補銜接的多層次醫(yī)療保障體系。規(guī)范了醫(yī)療保障托底性制度安排，夯實了醫(yī)療救助托底功能，進一步減輕了困難群眾醫(yī)療費用負擔?！毕嚓P負責人指出。